Síntesis para entender el problema de las Isapres

Category: 2023 , 5 junio 2023 | Síntesis para entender el problema de las Isapres

Los contratos de salud de las Isapres son contratos dirigidos por normas de orden público, donde la ley y la regulación administrativa determinan su contenido. El contrato asegura cobertura financiera a prestaciones de salud a cambio de una tarifa determinada por un precio base que se multiplica por factores de una tabla incorporada al contrato, ambos elementos correlacionados a los beneficios que se aseguran.

El artículo 199 de la ley de Isapres delegaba en la Superintendencia de Salud fijar la estructura de las tablas de factores. En 2010, el Tribunal Constitucional eliminó esa delegación por considerar que la tabla y sus rangos era materia de ley y llamó a los órganos colegisladores a legislar para dar cabal cumplimiento a ese fallo.

Ello nunca ocurrió, quedando un vacío legal que fue llenado por la Superintendencia mediante instrucciones a las Isapres en el sentido de aplicar las tablas al considerar que la sentencia no derogó la constitucionalidad de las demás normas que consagran su existencia, pero impidiendo modificar el precio del plan durante su vigencia por cambio de tramo etario. En diciembre de 2019, la Superintendencia dictó la Circular 343 que crea una tabla única y uniforme para todas las Isapres, obligatoria desde el 1° de abril de 2020 para los nuevos planes, sin modificar los contratos celebrados con anterioridad. Sin efecto retroactivo.

Previo al fallo del TC, la Corte Suprema aceptaba invariablemente la aplicación de la tabla. Con posterioridad a esa sentencia, su jurisprudencia fue zigzagueante, en uno y otro sentido. Así, por ejemplo, en el año 2021 confirmó un fallo que aplicaba la tabla, pero ese mismo año acogió un recurso por aplicación de la tabla por considerarla derogada y cambió su criterio ampliando el plazo para recurrir de protección, lo que produjo un crecimiento exponencial del número de recursos.

En noviembre de 2022, la CS dictó sentencias en casos particulares, pero con efecto general, haciendo aplicable la tabla de factores de la Circular 343 a todos los contratos, incluidos los anteriores a abril del 2020, excluyendo la aplicación de factor a menores de dos años, lo que implica el cambio de uno de los elementos con que se determinó la tarifa por los beneficios en esos contratos. La CS ordenó a la Superintendencia que, en un plazo de seis meses, disponga medidas administrativas para que, en el evento de que resulte un precio final inferior al percibido a contar del mes abril de 2020, esas cantidades sean restituidas como excedentes.

Así, se responsabiliza a las Isapres de la incoherencia del Estado frente a un vacío legal producto de la sentencia del TC y la inacción de los órganos colegisladores, llenado con resoluciones administrativas de la Superintendencia. Estas resoluciones, imperativas para las Isapres, disponían la utilización de tablas de factores para determinar el precio de sus contratos, cuya aplicación -no pocas veces- fue avalada por sentencias de la CS.

Finalmente en 2022, en una inexplicable y anómala sentencia con efectos generales, la CS dispuso en forma retroactiva el cálculo de los precios con una tabla distinta a la estipulada en los contratos, ordenando la restitución de diferencias ficticias de sumas pagadas y ya destinadas al financiamiento de prestaciones de salud, dando pie a un pasivo indeterminado, gigantesco e impagable y, hacia adelante, a un desfinanciamiento de las coberturas a que obligan los mismos contratos.

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Alejandro Vicari
Socio Área Salud
avicari@fontaineycia.cl

Maximiliano Silva
Asociado Área Salud
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